Вариантная топография сосудов и нервов нижней трети бедра, значимая для оперативных вмешательств

При проведении оперативных вмешательств на нижней конечности практи­ческие хирурги, травматологи, онкологи с целью предупреждения послеопераци­онных осложнений должны учитывать вариантные особенности строения основ­ного сосудисто-нервного пучка бедра в пределах приводящего канала. В послед­ние годы большое внимание уделяется селективной медикаментозной терапии, осуществляемой посредством катетеризации сосуда, кровоснабжающего область, что позволяет вводить лекарственные препараты, обладающие высокой токсично­стью (цитостатики, антибиотики) непосредственно к патологическому очагу [1, 2]. При таком методе лечения можно значительно снизить концентрацию препа­рата и обеспечить его поступление в пораженные ткани, минуя печень, селезенку и лимфатические узлы.

Цель исследования: выявить топографо-анатомические варианты строения магистральных сосудисто-нервных образований нижней трети бедра, значимых при оперативных вмешательствах.

Материал и методы. Исследования проводились на 39 (68,5%) не фиксиро­ванных трупах людей обоего пола и 18 (31,5%) фиксированных трупах. Исследо­вания проводились с двух сторон, в положение трупа на спине с отведенной и ро­тированной кнаружи нижней конечностью.

Разрез длиной 14 см в пределах нижней трети бедра проводился по передне­му краю портняжной мышцы до точки, расположенной на 3 см выше медиального надмыщелка бедренной кости. Рассекалась кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Рассеченные края раны разводились крючками. По ходу кожного разреза на всю длину раны рассекалась собственная фасция бедра и портняжная мышца отводилась медиально и кзади. Оценивалась степень выра­женности медиальной стенки приводящего канала, выделялись образования, по­кидающие канал через его медиальную стенку (ветви нисходящей коленной арте­рии и подкожного нерва). Тупоконечными прямыми ножницами вскрывалась lamina vastoаdductoria. При отсутствии последней тупферами сдвигалась заме­щающая ее жировая клетчатка. Оценивался вариант взаимоотношения с нею ос­новного сосудисто-нервного пучка. Определяли вариант формирования передней и задней стенок приводящего канала. Медиальная головка четырехглавой мышцы бедра смещалась крючками кпереди, а большая и длинная приводящие мышцы -кзади. Последовательно выделяли из фасциального футляра элементы основного сосудисто-нервного пучка. Обращали внимание на вариант синтопии подкожного нерва, бедренной артерии и бедренной вены. Оценивался вариант прохождения в канале подкожного нерва. Бедренная артерия освобождалась от своего фасциаль-ного футляра и фиксировалась двумя шелковыми лигатурами – держалками. По­следовательно выделялись ветви бедренной артерии, формирующиеся в пределах канала. Оценивались их наружный диаметр и степень выраженности анастомозов. Наиболее крупная ветвь бедренной артерии, направляющаяся в заднее мышечно-фасциальное ложе бедра, прослеживалась вплоть до места своего впадения в тре­тью прободающую артерию.

Результаты и их обсуждение. В ходе наших топографо-анатомических ис­следований обнаружено, что в 57 случаях справа и в 57 случаях слева (100%) пе­редней стенкой приводящего канала являлась медиальная головка четырехглавой мышцы бедра.

В 21 (37%) случае справа и в 19 (33,5%) случаях слева задней (а не медиаль­ной) его стенкой являлась большая приводящая мышца на всем протяжении кана­ла. В 3 (5%) случаях справа и в 4 (7%) случаях слева на всем протяжении канала его задней стенкой являлась длинная приводящая мышца. В 33 (58%) случаях справа и 34 (59,5%) случаях слева в верхнем отделе канала на протяжении 3,8±0,4 см задней стенкой канала являлась большая приводящая мышца, а на протяжении 3,2±0,4 см – длинная приводящая мышца.

Наиболее вариабельным оказалось строение медиальной (а не передней) стенки канала. Так, lamina vastoadductoria была достаточно хорошо выражена в виде плотной соединительно-тканной пластинки в 34 (59,5%) случаях справа и в 37 (65%) случаях слева. В 11 (19,5%) случаях справа и в 9 (16%) случаях слева lamina vastoadductoria отсутствовала, а на ее месте располагалась жировая клет­чатка. В 3 (5%) случаях справа и в 4 (7%) случаях слева медиальная стенка приво­дящего канала отсутствовала, основной сосудисто-нервный пучок находился на стыке медиальной широкой мышцы бедра и большой приводящей мышцы, что можно трактовать как вариант продолжения передней бедренной бороздки в нижней трети бедра. Указанный вариант можно также трактовать как формирова­ние медиальной стенки приводящего канала глубоким листком фасциального фут­ляра портняжной мышцы. В 9 (16%) случаях справа ив 7 (12%) случаях слева lamina vastoadductoria была выражена фрагментарно и на значительном протяже­нии канала также замещалась жировой клетчаткой.

При оценке синтопии основного сосудисто-нервного пучка обратило на се­бя внимание то, что в 3 (5%) случаях справа и 4 (7%) случаях слева подкожный нерв, бедренная артерия и бедренная вена находились поверхностно в едином фасциальном футляре, образованном собственной фасцией на стыке мышц, обра­зующих стенки канала. В 26 (45,5%) случаях справа и в 23 (40,5%) случаях слева основной сосудисто-нервный пучок, располагаясь между мышцами, находился на глубине до 1,0 см от медиальной стенки канала. При этом он был легко достижим и его фасциальный футляр не был связан с фасциальными футлярами мышц. В 17 (30%) случаях справа и в 21 (37%) случае слева основной сосудисто-нервный пу­чок располагался в изолированном фасциальном футляре, не связанном с футля­рами мышц на глубине от 1,9±0,9 см от медиальной стенки канала, что осложняло выделение его элементов и их исследование. В 4 (7%) случаях справа и в 3 (5%) случаях слева фасциальный футляр основного сосудисто-нервного пучка, распола­гаясь на глубине 1,8±0,4 см от медиальной стенки канала, был фиксирован к фас-циальным футлярам большой и длинной приводящих мышц, что также осложняло его выделение, но не препятствовало его поиску. В 7 (12,5%) случаях справа и в 6 (10,5%) случаях слева фасциальный футляр основного сосудисто-нервного пучка, располагаясь на глубине 2,2±0,5 см по отношению к медиальной стенке канала, был прочно связан с фасциальным футляром медиальной широкой мышцы бедра, что в значительной степени осложнило поиск и выделение составляющих его эле­ментов. Такой вариант строения основного сосудисто-нервного пучка способен в значительной степени осложнить работу хирурга, особенно в условиях ограни­ченного оперативного доступа и отсутствия пульсации бедренной артерии.

Среди компонентов основного сосудисто-нервного пучка в 38 (67%) случаях справа и в 35 (61,5%) случаях слева подкожный нерв располагался медиальнее и кпереди от артерии. В 16 (28%) случаях справа и в 18 (31,5%) случаях слева под­кожный нерв располагался медиальнее и поверхностнее артерии. В 3 (5%) случаях справа и в 4 (7%) случаях слева подкожный нерв располагался глубже и кпереди артерии.

В 4 (7%) случаях справа и в 3 (5%) случаях слева подкожный нерв покидал канал через отверстие в lamina vastoadductoria в непосредственной близости от нижней нисходящей коленной артерии. В 53 (93%) случаях справа и 54 (95%) случаях слева подкожный нерв в пределах канала отдавал ветвь диаметром 0,13+0,03 см, которая прободала медиальную стенку канала (именуемую в литера­туре передней), а основной ствол нерва диаметром 0,22+0,04 см в едином фасци-альном футляре с сосудами покидал канал через нижнее его отверстие, и будучи прикрытым снаружи портняжной мышцей, проходил в нисходящем направлении.

В 18 (31,5%) случаях справа и 25 (44%) случаях слева бедренная вена прохо­дила в едином фасциальном футляре с одноименной артерией тремя стволами, диаметром 0,9+0,3см, 0,4+0,2см и 0,3+0,1см. Меньший по диаметру ствол в 11 (19,5%) случаях справа и 17 (30%) случаях слева примыкал к медиальной полуок­ружности артерии. В 7 (12,5%) случаях справа и 8 (14%) случаях слева – к перед­ней ее полуокружности. Средний по диаметру ствол в 9 (16%) случаях справа и 14 (24,5%) случаях слева примыкал к задней полуокружности артерии. В 6 (10,5%) случаях справа и 7 (12,5%) случаях слева – к ее передней полуокружности, в 3 (5%) случаях справа и 4 (7%) случаях слева – к задне-латеральной полуокружно­сти магистральной артерии. Наибольший по диаметру ствол в 10 (17,5%) случаях справа и 13 (23%) случаях слева примыкал к латеральной полуокружности арте­рии, в 6 (10,5%) случаях справа и 7 (12,5%) случаях слева – к передней ее полуок­ружности. В 2 (3,5%) случаях справа и 5 (9%) случаях слева – к задней полуокруж­ности магистральной артерии.

В 49 (86%) случаях справа и 52 (91%) случаях слева бедренная артерия в пределах канала проходила в собственном фасциальном футляре одним стволом диаметром 1,1+0,3 см. В 8 (14%) случаях справа и 5 (9%) случаях слева бедренная артерия в пределах канала проходила двумя изолированными стволами диаметром 0,9+0,2 см, 0,6+0,3 см, диастаз между которыми составлял 1,1+0,6 см.

Как справа, так и слева в пределах канала от бедренной артерии формирова­лись от 4 до 7 кожных и мышечных ветвей с наружным диаметром 0,3+0,2 см. Ука­занные сосуды на своем протяжении находились в едином фасциальном футляре, отдавали множественные ветви, постепенно уменьшаясь в диаметре, проникали в толщу прилежащих мышц.

Выводы

  1. Медиальной стенкой приводящего канала не всегда является lamina vastoadductoria, так как последняя может быть выражена фрагментарно или от­сутствовать.
  2. Подкожный нерв в подавляющем большинстве случаев покидает канал че­рез нижнее его отверстие, lamina vastoadductoria прободает только одна из его ветвей.
  3. В пределах приводящего канала от бедренной артерии формируется от 3 до 7 кожных и мышечных ветвей.

Кузьменко А.В., Шкварко М.Г.

Витебский государственный медицинский университет г. Витебск, Республика Беларусь Кафедра анатомии человека

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *