Топографоанатомические особенности при синдроме миризи и их влияние на выбор оперативного вмешательства

Синдром Mirizzi – патологический синдром, включающий наличие меха­нической желтухи, обусловленной деформацией внепеченочных желчных прото­ков камнями, располагающимися в просвете желчного пузыря, или за счет образо­вания холецистохоледохеального свища с миграцией камня в общий желчный проток [2]. Mc Sherry [6] выделил 2 типа синдрома Миризи. Первый характери­зуется сдавлением общего желчного протока камнями, располагающимися в шей­ке желчного пузыря или пузырном протоке, второй – наличием холецистобилиар-ного свища. Csendes [7] на основе второго типа выделил 3 варианта:

II тип – разрушение внепеченочного протока до 1/3 его окружности;

III тип – от 1/3 до 2/3 окружности;

IV тип – полная деструкция протока.

В русскоязычной литературе присутствует разнообразный перевод фамилии аргентинского хирурга Mirizzi, однако предпочтение отдается переводу Миризи.

Таким образом, можно выделить несколько этапов в развитии синдрома Миризи. Вначале происходит сдавление гепатикохоледоха, что клинически харак­теризуется возникновением желчной гипертензии, холестаза, механической жел­тухи. Впоследствии образуется свищ между желчным пузырем и общим печеноч­ным протоком с миграцией конкрементов во внепеченочные желчные пути. При прогрессировании патологического процесса наступает деструкция стенок гепа-тикохоледоха по окружности, вплоть до полного его разрушения, что делает ин-траоперационную ситуацию критической.

Синдром Миризи является трудным для диагностики и лечения. Клиниче­ская картина характерна для калькулезного холецистита с рецидивами заболева­ния и развитием механической желтухи. Однако у некоторых больных гипербили-рубинемия может быть первым проявлением синдрома Миризи. Поэтому очень важна дооперационная диагностика, позволяющая предупредить повреждения желчных протоков во время операции. С этой целью используются ультразвуко­вое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томогра­фия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Хирургические операции при синдроме Миризи отличаются высокой сложностью, по сообще­нию в литературе – это «капкан в хирургии желчных протоков». В этих случа­ях анатомия путей желчеоттока значительно изменена.

При I типе синдрома Миризи отдается предпочтение холецистэктомии от дна, иногда операция ограничивается резекцией пузыря. У больных с наличием гепатикохоледохо-пузырного свища тип) после холецистоэктомии производят дренирование желчных протоков Т-образной трубкой через свищевое от­верстие, или холедохотомическое. В более редких случаях возможна пластика ге-патикохоледоха остатками стенки желчного пузыря. При наличии стеноза боль­шого дуоденального сосочка операция дополняется трансдуоденальной папил-лосфинктеротомией, а при продолженной стриктуре общего желчного протока предпочтение отдается формированию билиодигестивного анастомоза (гепати-коеюностомия по Ру). В тех случаях, когда произошло полное разрушение стенок общего желчного протока (IV тип синдрома), интраоперационная ситуация скла­дывается крайне критической, так как выбрать наиболее оптимальный вариант за­вершения операции весьма сомнительно. Ряд хирургов рекомендуют наложение гепатикоеюноанастомоза. Однако при наличии деструктивных изменений тканей в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки в послеоперационном периоде воз­можно развитие несостоятельности указанного соустья с тяжелыми последствия­ми. Исходя из этого, ряд авторов рекомендуют ограничиться наружным дрениро­ванием желчных протоков, что в последующем ведет к образованию свища и не­обходимости повторной операции.

Нами проведен анализ хирургического лечения 13 больных с синдромом Мириза. Мужчин было 5, женщин 8. Возраст пациентов колебался от 35 до 79 лет. До поступления в клинику пациенты длительное время страдали желчнокаменной болезнью, некоторые из них были подвергнуты холецистэктомии. Основной при­чиной поступления больных в хирургический стационар являлась механическая желтуха, которая сопровождалась болевым синдромом. Показатели билирубина достигали 300 ммоль/л. С целью уточнения характера патологического процесса применяли ультразвуковое исследование желчевыводящих путей, магнитно-резонансную томографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреато-графию. Все больные подвергнуты хирургическому вмешательству. Сдавление ге-патикохоледоха крупными конкрементами шейки желчного пузыря выявлено у 3 пациентов. В одном случае камень диаметром 4 см к моменту операции находился вне просвета желчного пузыря, тесно прилегая к стенкам общего печеночного протока. В другом случае произошло полное разрушение стенок желчного пузы­ря, а на его месте находился конкремент с фиксацией к стенкам гепатикохоледоха. У этих пациентов операция заключалась в санировании желчных путей и наруж­ном их дренировании. При наличии гепатикохоледохопузырчатого свища (7 больных) способ оперативного вмешательства зависит от его величины. У 5 боль­ных после холецистэктомии (или резекции желчного пузыря) производилось на­ружное дренирование желчных путей с пластикой дефекта печеночного протока стенкой желчного пузыря. При наличии стеноза большого дуоденального сосочка операция дополнялась трансдуоденальной папиллосфинктеротомией. У осталь­ных двух пациентов операция заключалась в наложении гепатикоеюноанастомоза по Ру. В нашей практике встретился случай, когда у больного 75 лет произошло полное разрушение стенок общего печеночного протока (IV тип синдрома Мири-зи) и хирурги, по образному выражению одного из авторов, оказались в «капка­не». Пойти на формирование полного наружного желчного свища – значит, об­рекать больного на повторную операцию. Формировать билиодигестивный ана­стомоз в условиях воспалительных изменений тканей не представлялось возмож­ным. В связи с тем, что в зоне операционного действия произошла трансформа­ция ткани в рубцовые структуры, решено было выполнить пластику гепатикохо­ледоха за счет указанных фиброзных образований на дренаже Вишневского (при отсутствии Т-образного). У пациента, кроме того, был диагностирован стеноз большого дуоденального сосочка, поэтому потребовалась также трансдуоденаль­ная папиллосфинктеротомия. Подобного оперативного вмешательства при IV ти­пе синдрома Миризи в доступной нам литературе мы не встретили. Неблагопри­ятных исходов операций не было отмечено.

Батвинков Н.И.

Гродненский государственный медицинский университет г. Гродно, Республика Беларусь Кафедра хирургических болезней №1

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *