Топографо-анатомическое обоснование лечения варикозного расширения вен семенного канатика методом склеротерапии

Варикоцеле – распространенное заболевание детского возраста, которое может приводить к морфофункциональным нарушениям тестикулярной ткани. Частота варикоцеле в возрасте от 10 до 25 лет варьирует от 9 до 25,8%, средняя составляет 16,3%. По данным ВОЗ (1992), заболевание встречается в 36% муж­ской популяции. Методы хирургического лечения разнообразны. При варикоце-ле, вызванном клапанной недостаточностью яичковой вены, показаны окклюзи-рующие операции. К ним относятся:

  • эндоваскулярная окклюзия яичковой вены,
  • микрохирургическое лигирование яичковой вены,
  • открытое лигирование (резекция) яичковой вены (операция Иванисевича),
  • лапароскопическое лигирование яичковой вены.

Наиболее распространенна операция типа Иванисевича. Последние годы шире применяются лапароскопические методы. Эндоваскулярные и микрохирур­гические методы выполняют при наличии специальных условий. Операция Ива-нисевича, несмотря на преимущества других методов, по тяжести и продолжи­тельности послеоперационного периода остается конкурентоспособной по своим результатам. Однако у этого метода есть отрицательные моменты: частота фор­мирования гидроцеле после операции Иванисевича варьирует от 3 до 39%.

Основные причины рецидивов варикоцеле и развития осложнений следую­щие:

  • выделение и перевязка не всех ветвей яичковой вены;
  • перевязка при операции лимфатических протоков;
  • отсутствие в ходе выполнения операции оптического увеличения, что не всегда позволяет хирургу четко отделить артерию, вену и лимфатические сосуды.

Лапароскопическое лечение варикоцеле требует общего обезболивания, достаточно трудоемко, а результаты лапароскопического и открытого лигирова-ния яичковой вены сопоставимы между собой, включая такие критерии, как реци­дивы заболевания, частоту наступления беременности, улучшение спермограммы. Согласно рекомендациям Германского Урологического общества (1999), а также Европейской Ассоциации урологов (2006) по использованию лапароскопических методов в урологии, установлено, что лапароскопическое лигирование яичковых вен показано только в случаях двустороннего, либо рецидивного, варикоцеле. По­этому имеется необходимость разработки альтернативного метода лечения, кото­рый бы совмещал в себе положительные стороны открытого и лапароскопическо­го лигирования яичковой вены при минимальном количестве недостатков.

Выполненные нами флебограммы внутренней семенной вены 86 больным показали, что варианты строения внутренней семенной вены достаточно разно­образны. Только в 53% случаев внутренняя семенная вена представлена одним стволом, впадающим в левую почечную вену, что является хорошим условием для любого из видов хирургического лечения. В 14% случаев отмечается впадение в основной ствол внутренней семенной вены на уровне ее нижней и средней трети нескольких (2-4) мелких (до 1 мм) веточек из лозовидного сплетения. Такие мел­кие вены проблематично обнаружить при открытых и лапароскопических опера­циях, что является причиной рецидивирования варикоцеле. В 27% случаев сосуды лозовидного сплетения образуют от 2 до 4 крупных стволов внутренней семенной вены, которые сливаются в 1 перед впадением в почечную вену. Этот вариант бо­лее благоприятен для хирургического лечения, однако и в данном случае какой-либо ствол может оказаться неперевязанным. В 2.5% случаев внутренняя семенная вена сформирована в виде 1 ствола, который раздваивается и затем вновь соеди­няется перед впадением в почечную вену. При таком варианте также может воз­никнуть рецидив. Таким образом, по нашим данным, 43,5% больных имеют ана­томические предпосылки к возникновению рецидивов после хирургического ле­чения.

В связи с вышеизложенным, у больных с варикозным расширением вен се­менного канатика актуальным является вопрос о визуализации внутренней семен­ной вены, определение типа ее строения а также окклюзии основного ствола и дополнительных ветвей, если таковые имеются. Окклюзия основного и дополни­тельных стволов может быть достигнута антеградным их заполнением склерози­рующим препаратом после предварительно выполненной флебографии. Совре­менные склерозирующие препараты (мы используем 3% этоксисклерол) хорошо проникают в основной и дополнительные стволы внутренней семенной вены при их антеградном введении, вызывают образование в них тромба, который затем ор­ганизуется и приводит к окклюзии просвета. Таким образом, влияние анатомиче­ских вариантов строения внутренней семенной вены на вероятность возникнове­ния рецидива нивелируется. Персистенция варикоцеле, по литературным данным, зависит от стадии и составляет 0% при варикоцеле первой степени, в 9% – второй, в 11% – третьей степени. Новая склерозация может быть проведена повторно, ме­тод не отличается от первичного оперативного вмешательства. Ниже мы приво­дим собственные результаты склеротерапии 56 больным.

В зависимости от стадии заболевания больные распределились следующим образом: 1 стадия диагностирована у 10 (16,7%), 2 – у 44 (73,3%), 3 – у 6 (10,0%). У 2 (3,3%) детей выявлено сопутствующее заболевание – киста придатка яичка, по поводу которой одновременно выполнены корригирующие операции. Кроме то­го, 6 больных были с рецидивным варикоцеле после операции Иванисевича. Все больные осмотрены на следующие сутки после операции, через один и три меся­ца. У 57 (95%) рецидива варикоцеле не было. У одного больного (1,67%) отмече­на персистенция варикоцеле на следующий день и у двух (3,3%) обнаружен реци­див через месяц после операции. У 5 больных в течение месяца в области инъек­ции отмечалось наличие уплотнения размером 0,5*0,5 см, связанного с экстрава-зацией склерозирующего препарата. Других проблем не было. У всех больных, оперированных нами по поводу рецидива варикоцеле, после операции Иванисе-вича при флебографии были выявлены 1 (5 пациентов) или 2 (1 пациент) ствола внутренней семенной вены. Выполнение склеротерапии привело к исчезновению варикоцеле.

Таким образом, по своей эффективности, наличию осложнений антеградная мошоночная склеротерапия варикоцеле не уступает операции Иванисевича, явля­ется простой в выполнении, не требует общего обезболивания и легко переносит­ся пациентами. Данная операция сводит к минимуму риск возникновения рециди­ва, связанный с рассыпчатым строением внутренней семенной вены. Кроме того, склеротерапия предпочтительнее с косметической точки зрения, так как после нее практически нет послеоперационного рубца.

Филиппович В.А.

Гродненский государственный медицинский университет г. Гродно, Республика Беларусь Кафедра хирургических болезней №2 с курсом урологии

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *