Топографо-анатомические особенности строения внепеченочных желчных протоков как фактор риска их повреждения

Частота нетипичного анатомического строения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) достигает 35-74 %, однако практическая значимость раз­личных анатомических вариантов строения ВЖП в большинстве случаев не явля­ется причиной их повреждения, так как авторами отмечены такие осложнения только в 10 % случаев. Другие авторы отмечают, что топографо-анатомическое строение ВЖП было причиной их повреждения в 50% случаев. Кроме вариантов анатомического строения, выделяют аномалии анатомического расположения, которые встречаются у 15-20 % людей и также могут быть факто­ром риска повреждения желчных протоков (ПЖП). Как фактор риска ПЖП мо­гут быть и сложности, возникающие во время холецистэктомии (ХЭ) из-за изме­нения анатомической конфигурации желчных протоков вследствие тракции желчного пузыря при его выделении. Факторы, способствующие ПЖП, разделя­ют на 3 группы: опасная анатомия, опасные патологические данные и опасная хи­рургия. Опасные анатомические данные предполагают разнообразие анатомиче­ских вариантов строения ВЖП и наличие жировой клетчатки в воротах печени.

Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэктомии (ХЭ), реже -при операциях на желчных протоках и резекции желудка. Частота ПЖП при от­крытой ХЭ составляет 0,1-0,8%, резекции желудка – 0,14%, лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) – от 0,3 до 3%.

По данным Adams D.B. et al. (1997), ПЖП отмечены ими в 58 % случаев при удалении так называемых «легких» пузырей, в анатомически благоприятных ситуациях при отсутствии грубых патологических изменений и других факторов риска. Наиболее полная классификация факторов риска и ошибок в оценке ана­томии протоковых структур и техники выполнения ХЭ, приводящих к поврежде­ниям ВЖП, дана Федоровым И.В. и соавт. (2001). Авторы выделяют ошибки хирургов в оценке анатомии, включающие: принятие магистрального желчного протока за пузырный, общего желчного протока за пузырный и абберантного правого желчного протока за пузырный. Обобщая собственные и литературные данные, мы выделяем в качестве основных причин ПЖП, возникающих во время операции, анатомическую дезориентацию хирурга и использование хирур­гической техники, не учитывающей специфических условий операции.

По характеру повреждений ВПЖ различают: надсечение, пересечение и ис­сечение желчных протоков. Различие заключается в объеме потерянной ткани желчного протока и, соответственно, в возможности его восстановления.

Предложенная классификация повреждений внепеченочных желчных протоков в практическом плане наиболее приемлема. Авторы выделяют большие и малые повреждения, частота которых примерно одинакова. «Большие» повре­ждения включают: полное пересечение общего желчного протока (ОЖП), обще­го печеночного, долевого печеночного протоков или пересечение протока не бо­лее чем на 50% его окружности. Описано пять вариантов «больших» поврежде­ний ВПЖ при ЛХЭ.

1-й вариант повреждения – хирург ошибочно принимает ОЖП за пузырный проток, клипирует и пересекает сначала ОЖП, затем общий печеночный проток (ОПП). Одновременно происходит ранение правой печеночной артерии, распо­ложенной в этой зоне. Такой механизм повреждения наблюдают в 20 % случаев «больших» повреждений ВЖП.

2-й вариант – ОЖП принимают за проксимальную часть пузырного протока, мобилизируют и клипируют. Дистальную часть пузырного протока идентифици­руют правильно, клипируют и пересекают. Исход такого осложнения, наблюдае­мого в 10 % случаев «больших» повреждений ВЖП – обильное желчеистечение в послеоперационном периоде в свободную брюшную полость.

3-й вариант – ПЖП состоит в одновременном клипировании ОПП и ОЖП, сложенных в дупликатуру при чрезмерной латеральной тракции за карман Гарт-мана. Это наиболее вероятный механизм полного пересечения ВЖП, наблюдае­мый в 50 % случаев.

4-й вариант – пересечение правого печеночного протока, ошибочно приня­того за пузырный проток. Это тяжелое повреждение высоко в воротах печени на­блюдают в 10 % случаев.

5-й вариант, наблюдаемый также в 10 % случаев с «большими» поврежде­ниями – электрокоагуляционное повреждение, опасное развитием поздних стриктур ВЖП.

К «малым» повреждениям относятся: краевые ранения ВЖП (не более 50 % окружности), несостоятельность культи пузырного протока, повреждения мелких желчных протоков (ходов Люшка). Выделение указанных вариантов повреждения обусловливают стратегию и тактику восстановительно-реконструктивных опера­ций.

Повреждения ВЖП могут проявляться в виде желчеистечения, желчной ги-пертензии и их комбинации. Наиболее частым и значимым клиническим проявле­нием ПЖП после ЛХЭ является желчеиссечение. Желчная гипертензия наблюда­ется при окклюзии части билиарного тракта, частичной окклюзии магистральных протоков, полной окклюзии билиарного тракта.

Представляло интерес провести анализ причин собственных наблюдений ят-рогенных повреждений ВЖП при ЛХЭ, оценить эффективность избранных в кли­нике путей снижения этих осложнений, а также определить оптимальную хирур­гическую тактику по восстановлению пассажа желчи по протокам.

В клинике общей хирургии с 1995 г. по 2010 г. выполнено 4094 холецистэк-томии по поводу желчекаменной болезни (ЖКБ), из них у 3781 пациентов вы­полнены ЛХЭ, и у 313 – открытые ХЭ. Повреждения ВЖП наблюдали у 8 боль­ных, из них 7 случаев при ЛХЭ и 1 – при открытой ХЭ. Женщин было 7, мужчин -1, в возрасте от 39 до 74 лет. Во всех случаях операции выполнялись в плановом порядке, хотя у 5 больных интраоперационно выявлены плотные инфильтраты в области гепатодуоденальной связки, желчного пузыря и треугольника Кало. При­чины повреждения были следующие: в 4-х случаях из-за анатомических особенно­стей холедох принят за пузырный проток, клипирован и пересечен; в 2-х – имелся короткий пузырный проток, пересечение его производилось в режиме коагуля­ции, что стало причиной ожога и дефекта стенки холедоха; в 1 – трудности выде­ления протоковых структур в связи с наличием перивезикального абсцесса, ин­фильтрата в области гепатодуоденальной связки, переход на открытую ХЭ и при выделении холедох рассечен продольно до развилки протока; еще в 1 -м случае ис­сечена стенка ОЖП до ворот печени. Повреждения в 6 наблюдениях были уста­новлены во время операции, в 1 – на третьи, и еще в 1 – на шестые сутки после операции. Выполнены следующие восстановительные операции: гепатикоеюноа-настомоз на выключенной по Ру петле кишки – 4, холедоходуаденоанастомоз – 2, и в 2-х случаях наложен шов холедоха на Т-образном дренаже. Отдаленные хоро­шие результаты отмечены у 5 больных, у 2 – удовлетворительные. У 1 пациентки после краевого ушивания холедоха, через 9 месяцев развилась рубцовая стриктура холедоха, произведена релапаротомия, сформирован холедохоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле кишки.

Анализ причин ПЖП показал, что топографо-анатомические варианты строения ВЖП были причиной ятрогенных повреждений протоков у 4 больных, у 3-х – инфильтраты в области гепатодуоденальной связки и треугольника Кало, не­контролируемое кровотечение во время выделения пузырного протока – у 1 больного. Проведенный анализ ПЖП позволил сделать следующие выводы и строго их выполнять. Каждый хирург должен знать и помнить, что основой про­филактики развития осложнений на всех этапах ЛХЭ является четкое знание осо­бенностей анатомии протоковых и сосудистых структур при выраженных ин-фильтративных и склеротических изменениях в зоне операции. Незыблемым пра­вилом является обеспечение хорошей визуализации предполагаемого гепатикохо-ледоха. При профузном кровотечении, когда источник не идентифицирован, сле­дует сразу переходить к открытой операции, не теряя времени на попытку клипи-ровать или коагулировать, так как это ведет к еще большим осложнениям. Следует прогнозировать оптимальный режим электрорассечения тканей при выделении протоковых и сосудистых структур, однако не следует пересекать короткий d. cystcus в режиме коагуляции.

Таким образом, ЛХЭ является малоинвазивной и малотравматичной опера­цией, однако встречаются неудачи, осложнения и ошибки, об этом следует пом­нить, и тогда их будет значительно меньше.

Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Довнар И.С, Могилевец Э.В.

Гродненский государственный медицинский университет г. Гродно, Республика Беларусь Кафедра общей хирургии

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *