Результаты профилактики ранних постгастрорезекционных осложнений

Резекция желудка продолжает оставаться радикальным методом лечения опухолей желудка и осложненных гастродуоденальных язв. В России и странах СНГ ежегодно по поводу язвенной болезни производится около 50000 таких оперативных вмешательств, не меньшее количество резекций выполняется при новообразованиях желудка. У 5-38% больных, перенесших резекцию желудка, на­блюдаются ранние послеоперационные осложнения. В связи с этим, основное внимание б ольшинства авторов сосредоточено на изучении причин и вопросов профилактики недостаточности швов соустья и культи двенадцатиперстной киш­ки, перитонита и эвакуаторных нарушений. Однако до настоящего времени суще­ствуют большие разногласия о роли предоперационной подготовки и ведения по­слеоперационного периода в профилактике ряда осложнений, связанных с опера­тивным вмешательством на желудке.

Целью настоящего исследования была оценка результатов профилактики ранних постгастрорезекционных осложнений у больных, оперированных по по­воду гастродуоденальных язв.

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах клини­ческих наблюдений и исследований 286 больных, перенесших резекцию желудка по поводу гастродуоденальных язв. В I (контрольную) группу были включены 160 больных. В контрольной группе у 124 (77,5%) больных проведена резекция же­лудка по способу Гофмейстра-Финстерера, у 28 (17,5%) больных – по способу Витебского и у 8 (5,0%) пациентов – по способу Бильрот-I. Во вторую (основ­ную) группу были включены 126 больных. В этой группе были произведены сле­дующие операции: у 108 (85,7%) больных – резекция желудка по способу Гоф-мейстра-Финстерера, у 14 (11.1%) по способу Витебского и у 4 (3,2%) больных -резекция желудка по способу Бильрот-I.

В предоперационном периоде больным контрольной группы проведена ин-фузионная терапия. Им накануне и утром в день операции ставили очистительную клизму и утром промывали желудок. Во время операции, по показаниям, перели­вали 250 мл одногруппной крови. В первые трое суток после операции больные получали парентеральное введение растворов.

Больные второй группы в зависимости от проведенных профилактических мероприятий в послеоперационном периоде подразделены на 2 подгруппы (II-A и II-B). Во II-A подгруппу были включены 58 больных. Этим больным проводи­лись промывание и активная декомпрессия культи желудка до получения про­зрачной жидкости. Больным проводилась инфузионная терапия, а в случаях пока­зания назначалось парентеральное питание.

Во II-B подгруппу были включены 68 больных. У этих больных проводился комплекс профилактических мероприятий, аналогичный больным II-A подгруппы. При проведении рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотера-пии, наряду с микрофлорой культи желудка, было принято во внимание и Helicobacter pylori у HP-позитивных больных. В этой подгруппе больных непосред­ственно перед операцией проведена эрадикационная терапия с использованием амоксициллина / клавуланата по 500/125 мг, омепразола по 20 мг внутрь 2 раза в сутки и кларитромицина по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В послеопера­ционном периоде им проводилась антибактериальная терапия в течение 3 дней с использованием комбинации амоксициллина/клавуланата 1,2 г и метронидазола 0,5%-100,0 3 раза в сутки внутривенно. В связи со снижением кислотопродуци-рующей активности культи желудка и непрерывной аспирации, ингибиторы про­тонной помпы в послеоперационном периоде не использовали. Таким образом, пациенты II-B подгруппы получали препараты, воздействующие на Helicobacter pylori в течение 10 дней: 7 дней внутрь (амоксициллин/клавуланат, кларитроми-цин) и 3 дня внутривенно (амоксициллин/клавуланат, метронидазол).

По окончании операции у больных II-B подгруппы в тощей кишке оставляли назоинтестинальный зонд для энтерального питания. На следующий день после операции вводили через зонд в тощую кишку питательные растворы со скоростью 20-30 капель в минуту. А в последующие дни была использована стандартная пи­тательная смесь, в составе которое присутствовали все питательные ингредиенты.

Результаты и обсуждение. В нашем исследовании из 286 пациентов у 199 (69,6%) послеоперационный период протекал гладко и на 14,4+0,5 день они были выписаны из стационара. Осложнения возникли у 87 (30,4%) больных.

В I группе из 160 больных, которым проводили обычную подготовку к опе­рации и ведение послеоперационного периода, осложнения возникли у 63

(39,4%) больных. Из 58 больных (II-A подгруппа), которым применили профи­лактические мероприятия, улучшились исходы ближайшего послеоперационного периода, осложнения возникли только у 16 (27,6%) больных. Число легочных ос­ложнений среди больных II-A подгруппы уменьшилось, что также свидетельству­ют о положительном влиянии активной декомпрессии на дыхательную функцию легких, так как систематический прием жидкости через рот обеспечивал свобод­ное отхождение мокроты, способствуя улучшению дренажной функции бронхов.

Из 68 больных (II-В подгруппа), которым применили комплекс профилакти­ческих мероприятий, существенно улучшились исходы ближайшего послеопера­ционного периода, осложнения возникли только у 8 (11,8%) больных.

Сочетанное использование активной декомпрессии культи желудка, раннего энтерального зондового питания и тщательной подготовки толстой кишки к опе­рации позволило снизить количество случаев несостоятельности швов культи две­надцатиперстной кишки, гастроэнтероанастомоза и эвакуаторных расстройств.

О положительном влиянии активной декомпрессии культи желудка и ранне­го энтерального зондового питания на моторную функцию желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде объективно свидетельствовали электрогастрографические исследования резецированного желудка. Повышение моторной активности культи резецированного желудка, несомненно, было связа­но и с механическим освобождением желудочной культи от слизи, остатков крови, мокроты и поврежденных тканей. Если учесть, что с аспиратом из культи желудка эвакуировалась разнообразная бактериальная флора с преобладанием (55%) грибков рода Candida, то становится очевидным, что активная аспирация содер­жимого способствовала регенерации тканей анастомоза – количество анастомо-зитов уменьшилось с 10% (I группа) до 4,4% (II-B подгруппа).

При подготовке больных к операции по нашей схеме (II-B подгруппа), анти­бактериальные препараты, используемые с целью эрадикации Helicobacter pylori, обеспечивают антибиотикопрофилактику, что создает благоприятный фон для те­чения послеоперационного периода. Поэтому в этой подгруппе больных гнойно-воспалительные осложнения встречаются мало. Представленная схема периопе-рационной эрадикации Helicobacter pylori в 71,4% случаях дала положительный эффект, что стало причиной снижения частоты встречаемости анастомозитов, со­провождающейся моторно-эвакуаторным нарушением культи желудка от 8,6% (НА подгруппа) до 4,4% (IIB подгруппа).

Ранние послеоперационные осложнения, несмотря на лечение, привели к неблагоприятному исходу у 11(3,9%) больных. Из 160 больных I группы ослож­нения наблюдались у 63 (39,4%), из них умерли – 9 (5,6%). Среди 58 больных II-А подгруппы, которым после операции выполняли активную декомпрессию, ослож­нения выявлены у 16 (27,6%) больных, из которых умерло 2 (3,5%). У 68 больных II-В подгруппы с применением активной декомпрессии культи желудка, раннего энтерального зондового питания и рациональная антибиотикопрофилактика с учетом Helicobacter pylori осложнения возникли только у 8 (11,8%) больных. В этой подгруппе летальных исходов не наблюдалось.

Таким образом, сочетанное применение активной декомпрессии культи же­лудка, раннего энтерального зондового питания и рациональной антибиотико-профилактики с учетом Helicobacter pylori с предварительной тщательной подго­товкой толстой кишки снижает ранние послеоперационные осложнения у боль­ных с язвенной болезнью.

Авторы: Шарифов Э.Я., Шафиев И.А.

Азербайджанский государственный медицинский университет

г. Баку, Азербайджан Кафедра хирургических болезней

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

 

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *