Особенности техники операций в хирургии атеросклеротических поражений сонных артерий

Одной из актуальных проблем современной медицины является повышение качества оказания медицинской помощи больным облитерирующим атеросклеро­зом со стенотическими поражениями сонных артерий. Невзирая на наличие в арсенале врачей большого количества препаратов, способных улучшить крово­обращение и нормализовать метаболические процессы в ишемизированном моз­ге, снизить интенсивность формирования атеросклеротических бляшек в экстра- и интракраниальных артериях, все же наиболее радикальным методом улучшения функции мозга является хирургическая коррекция кровотока по сонным артериям. Успех этого типа операций зависит, прежде всего, от техники выполнения хи­рургического вмешательства. Общепризнано, что хирургическая анатомия шеи относится к одной из самых сложных. Большое количество нервов и сосудов, про­ходящих в непосредственной близости друг от друга, с образованием в большин­стве случаев сложных взаимоотношений требует от хирурга глубокого знания то­пографической анатомии данной области. В противном случае повреждение нервных стволов или их ветвей, магистральных сосудов приведет к непоправимо­му нарушению функции соответствующих органов, а в тяжелых случаях и к ле­тальному исходу.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явился анализ особенностей техники выполнения реконструктивных операций при стенотиче-ском поражении сонных артерий у больных облитерирующим атеросклерозом.

Под нашим наблюдением находилось 29 больных, перенесших реконструк­тивные операции на экстракраниальной части сонных артерий в связи с их стено-тическим поражением вследствие облитерирующего атеросклероза. Возраст больных колебался от 45 до 80 лет. Среди оперированных было 6 женщин и 23 мужчины. Показания к реконструктивной операции: у 14 больных – стеноз устья внутренней сонной артерии более 70%, у 9 – патологическая извитость внутрен­ней сонной артерии, у 6 – патологическая извитость внутренней и общей сонной артерий. Одностороннее поражение экстракраниальных сонных артерий было выявлено у 26 пациентов, двустороннее – у 3. Хроническое нарушение мозгового кровообращения 2 стадии отмечалось в 11 клинический случаях, 3 стадии – в 18. Характер атеросклеротического поражения экстракраниальных сонных артерий устанавливался на основании данных дуплексного сканирования, рентгенокон-трастной ангиографии и спиральной компьютерной томографии.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. После выделения экстракраниальных артерий во всех случаях производилось прямое измерение ретроградного артериального кровотока в системе внутренней сонной артерии. У 18 больных операция выполнялась без применения внутреннего шунтирования мозгового кровотока. В 11 случаях потребовалось применение внутрипросветно-го шунта. Показанием к его использованию явились: 1) отношение ретроградного артериального давления к антеградному артериальному давлению при его прямом измерении в общей сонной артерии меньше 1/3; 2) абсолютное значение ретро­градного артериального давления ниже 40 мм рт.ст. и наличие на экране монитора кривой его изображения в виде изолинии; 3) двустороннее поражение сонных ар­терий.

У 18 человек была выполнена открытая эндартерэктомия из бифуркации об­щей сонной артерии, у 4 – эверсионная каротидная эндартерэктомия, у 3 – резек­ция избыточного сегмента внутренней сонной артерии с выпрямлением (редрес­сацией) и имплантацией в старое устье по типу «конец внутренней сонной арте­рии в бок общей сонной артерии», у 2 – резекция избыточного сегмента внутрен­ней сонной артерии с выпрямлением (редрессацией) и анастомозом «конец в ко­нец», у 2 – выпрямление (редрессация) общей сонной артерии. Летальных исхо­дов во время операции не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде парез голосовой связки на стороне поражения отмечался лишь у 2 больных.

При выполнении реконструктивных операций на экстракраниальной части сонных артерий мы придерживались техники выполнения операций с учетом строгого соблюдения принципа щадящего отношения к анатомическим образо­ваниям шеи в области манипуляции хирурга. Главными из них, с нашей точки зре­ния, являются нервы.

Так, разрез кожи для выделения сонных артерии производили по классиче­ской проекционной линии общей и внутренней сонных артерий, соответствую­щей или переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или линии, со­единяющей вверху середину расстояния между углом нижней челюсти и верши­ной сосцевидного отростка, а внизу – грудино-ключичный сустав. Для предупре­ждения повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae) разрез в верхней трети шеи выполняли, отступя кзади от края нижней челюсти.

После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, подкожной мышцы шеи (m. platisma), второй фасции шеи в верхней трети разреза пересекали боль­шой ушной нерв.

Перед взятием общей сонной артерии на турникеты визуализировали на пе­редней поверхности фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка r. inferior ansae cervicalis, которая, как правило, располагается в косом направлении по от­ношению к артерии. Эту нервную ветвь смещали кнаружи. Вскрытие фасциально­го влагалища с последующим отодвиганием кнаружи v. jugularis interna, перевяз­кой проходящих по передней поверхности общей сонной артерии v. facialis communis и v. lingualis, давало возможность визуализировать нисходящую ветвь n. hypoglossi, проходящую по передней поверхности артерии. Нисходящая ветвь n. hypoglossi смещалась в медиальную сторону. Для блокировки синокаротидного рефлекса перед выделением внутренней и наружной сонных артерий субадвенти-циально вводили 1-2 мл 1% раствора лидокаина в область бифуркации общей сонной артерии.

С целью предупреждения травмирования верхнего гортанного нерва, прохо­дящего в непосредственной близости к задней поверхности внутренней сонной артерии, мобилизацию артерии производили прецизионно в непосредственной близости от ее стенки.

Для обнажения начальной части внутренней сонной артерии отводили в ла­теральную сторону m. digastricus и m. stylohyoideus. Артерию мобилизовали до подъязычного нерва, который отодвигали кверху.

Обнажение внутренней сонной артерии до середины ее экстракраниальной части может осложниться травмированием подъязычного нерва. Избежать разви­тия данного осложнения позволяла поэтапная манипуляция, включающая 1) пе­ресечение с последующим отведением в стороны заднего брюшка двубрюшной мышцы на границе перехода ее мышечной части в сухожильную часть; 2) лигиро-вание множественных вен, перекрещивающих внутреннюю сонную артерию спе­реди; 3) пересечение и перевязка грудино-ключично-сосцевидной артерии и за­тылочной артерии, которые перекрещивали подъязычный нерв спереди. После этого подъязычный нерв становится мобильным, что позволяет отвести его вверх.

Таким образом, хирургическая коррекция эктракраниальной части сонных артерий может быть успешной лишь при соблюдении принципа прецизионного выделения сосудисто-нервных образований в области шеи.

Иоскевич Н.Н.

Гродненский государственный медицинский университет г. Гродно, Республика Беларусь Кафедра хирургических болезней №1

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *