Гепатолигаментарный комплекс (морфологические и прикладные аспекты)

На основании многогранного комплексного исследования нами предприня­та попытка дать новое морфологическое и прикладное освещение вопросам, ка­сающихся особенностей нервно-сосудистого аппарата печени как органа и её свя­зочного аппарата, объединенные в единую морфофункциональную структуру в плане выполнения общих функций – гепатолигаментарный комплекс (ГЛК).

Цель работы. Установить макро-, макромикро- и микроскопические осо­бенности строения и вариантную анатомию нервно-сосудистых элементов, харак­терных для каждого отдельно взятого компонента органокомплекса в аспекте их морфофункциональной целостности и в контексте их практического значения.

Задачи исследования

– Используя метод тонкой анатомической препаровки, выявить и уточнить основные и дополнительные источники иннервации печени и её связочного аппа­рата.

– Элективным окрашиванием тотальных анатомических препаратов реакти­вом Шиффа установить морфологические особенности нервно-сосудистых эле­ментов ГЛК в макромикроскопическом поле видения.

– Провести анализ и дать морфофункциональную микроскопическую харак­теристику компонентов нервно-сосудистого аппарата органокомплекса.

– Уточнить локализацию зон максимальной концентрации нервных элемен­тов в органных нервных сплетениях, как периферических центров иннервации.

– Выявить связи между отдельными нервными сплетениями и сосудами ГЛК, представляющими морфологическую основу компенсаторных механизмов регу­ляции жизнедеятельности органа.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на материале, взя­том от 177 трупов людей разного пола и возраста, от 26 больных во время хирур­гических вмешательств, включая биопсийный материал, а также от 22 белых лабо­раторных крыс (Rattus albus линия Wistar) и 9 кошек. Общее число изученных объектов составило 733.

Источники иннервации и нервные связи выявлялись методом тонкой препа­ровки; макромикроскопическая картина нервно-сосудистых элементов ГЛК изу­чалась элективным окрашиванием тотальных анатомических препаратов реакти­вом Шиффа по М.Г. Шубичу и А.Б. Ходосу, в предложенной нами модификации.

Микроморфология нервноволокнистых, нервноклеточных и сосудистых структур печени и её связок исследовалась методами импрегнации серебром (по Е.И. Рассказовой, Bielschowsky-Gross); окраской по Weigert-Pal, Nissl, van Gieson и гематоксилин-эозином; адренергические нервные элементы выявлялись мето­дом В.Н. Швалёва, Н.И. Жучковой, a холинергические – по M.J. Karnovsky и L. Roots; реакция на NADPH – диафоразу определялась по S.R. Vinsent, M. Kimura.

Частные варианты пространственного распределения внутрипечёночных со­судистых систем изучались на коррозионных препаратах.

Результаты и их обсуждение. Путем использования ряда адекватных мето­дов исследования были установлены специфика организации, морфофункцио-нальные особенности и закономерности распределения вне- и внутриорганных сосудов и нервов печени и её связок, что позволило получить целостную картину сосудисто-нервного аппарата ГЛК.

Макроскопически изучен и подробно описан ход брюшины при образовании связок органа в разных периодах постнатального онтогенеза в контексте индиви­дуальной анатомической вариабельности; данные собственных наблюдений со­поставлены с классическими литературными.

Выявлены ряд индивидуальных и возрастных особенностей строения круг­лой, венозной и других связок печени, удвоение левой треугольной, варианты lig. hepatocistododenocolicum etc.

На основе комплексного морфометрического анализа впервые дана характе­ристика биомеханических свойств связок диафрагмальной поверхности печени. Установлено, что эластомеханические параметры этих образований варьируют индивидуально в зависимости от возраста и пола и обусловлены особенностями фиброархитектоники субстрата.

Путём тонкой анатомической препаровки были выявлены и уточнены ос­новные и дополнительные (гомо- и контрлатеральные) источники иннервации печени и её связок, часть из которых недостаточно освещены или полностью отсутствует в библиографических источниках.

К главным ( постоянным) источникам иннервации относятся: переднее и заднее печёночные сплетения (производные чревного сплетения), ветви блуж­дающих нервов, пучки и волокна которых доходят до компонентов ГЛК в составе ветвей чревного, пищеводного (брюшной отдел) и желудочного сплетений, вис­церальные ветви узлов грудного (большой и малый чревные нервы) и пояснично­го (верхние поясничные узлы) отделов симпатического ствола, френикоабдоми-нальные ветви диафрагмальных нервов (прямые ветви или посредством нижних диафрагмальных сплетений), нижние межрёберные нервы, сплетение нижней по­лой вены и печёночных вен (кавопечёночное сплетение).

К дополнительным источникам иннервации органокомплекса относятся прямые ветви правого чревного узла и диафрагмального нерва к задней поверхно­сти печени, а также прямые ветви обоих вагусных стволов к воротной зоне органа.

Важным источником иннервации связок печени являются выявленные нами восходящие (рекуррентные) нервные пучки и волокна, имеющие перипечёночное происхождение. Эти данные позволяют подтвердить гипотезу как краниокау-дального, так и каудокраниального принципов распределения нервов ГЛК.

Часть из этих источников выявлена впервые, другие, описанные в литерату­ре, были подтверждены нами в контексте индивидуальной анатомической вариа­бельности и в возрастном аспекте.

Иннервацию печени невозможно рассматривать вне ее связи с внутриорган-ной сосудистой архитектоникой. Знание индивидуальной вариантной анатомии сосудов печени имеет большое значение в хирургии этого органа.

Частные варианты пространственного внутрипаренхиматозного распреде­ления элементов ангио- и билоархитектоники печени были установлены путем ис­пользования метода коррозии. На полученных слепках, представляющих собой стереоскопическую модель сосудисто-желчных систем печени, проанализированы и сопоставлены с данными литературы варианты ветвления/притоков сосудов пе­чени и их анастомозы. Изучены типы рамификации ветвей воротной вены и собственно печеночной артерии, существующие между ними взаимоотношения, углы деления, размеры основных сосудистых стволов; выявлены внутрисегмен-тарные сосудистые анастомозы (в виде сосудистых мостиков, колец); установле­ны варианты архитектоники и параметры этих сосудистых систем, относящиеся к количеству, месту отхождения, диаметру первичных, вторичных, третичных ветвей и др.

Не только на коррозионных, но и на макро- и макромикроскопических пре­паратах выявлены варианты архитектоники и морфологических параметров сосу­дистых систем печени, относящиеся к количеству, месту отхождения, диаметру первичных, вторичных, третичных и др. ветвей воротной вены и собственной пе­чёночной артерии, не освещённые в литературных источниках.

Использование метода элективного окрашивания тотальных анатомических препаратов реактивом Шиффа позволило впервые выявить некоторые специфи­ческие особенности и взаимоотношения нервно-сосудистых элементов с ткане­вым субстратом, дал возможность проникнуть в пограничную область видения на границе анатомии и гистологии, изучить объект в трехмерном измерении и дать подробную характеристику макромикроструктуры нервного и сосудистого аппа­ратов гепатолигаментарного комплекса.

На макромикроскопическом уровне детально показаны взаимосвязи экстра-и интраорганных нервных элементов указанных структур. Впервые дана подроб­ная характеристика внутриорганного нервно-сосудистого аппарата связок пече­ни, висцеральной брюшины и особенностей внутрипечёночных сосудов и нервов на макромикроскопическом уровне.

Представлена детальная характеристика нервных сплетений (поверхностно­го и глубокого), внутри- и межсистемных нервных связей, морфологических осо­бенностей лимфатических сосудов, их микросегментов (лимфангионов) и макро-микросегментов (термин предложен нами) для каждого отдельно взятого компонента ГЛК.

Получены принципиально новые данные относительно структуры и архи­тектоники сосудистого и лимфатического русла околопечёночной брюшины, круглой и венозной связок, а также области жёлчного пузыря. Были опреде­лены внутри- и межсистемные зоны перекрытия, двойной, тройной иннервации. Уточнено внутриорганное распределение нервных элементов, которое соответст­вует ветвлению сосудов и желчных путей в зависимости от долевой, зональной, сегментарной и дольковой структурной организации печени, формируя по их хо­ду пара- и периваскулобилиарные сплетения, локализованные в общих соедини­тельнотканных футлярах (capsulae fibrosae perivasculares).

Установлено, что между разветвлениями внутриорганных нервных сплете­ний существуют разнообразные двухсторонние нервные связи, зоны перекрытия, внутри- и межсистемные «анастомозы».

Внутрипечёночные, интрамуральные нервные сплетения жёлчного пузыря и внутрисвязочные нервные сплетения нами подразделены на первичные, вторич­ные и терминальные.

Первичные нервные сплетения, сопровождающие основные сосудистые ство­лы и их ветви I и II порядков, образованы компактно расположенными, сравни­тельно толстыми нервными пучками и отдельными волокнами, и содержит пре­имущественно транзиторные нервные проводники. Вторичные сегменты сплете­ний являются производными первичных, распространяются по ходу сосудистых ветвей III, IV, V порядков и включают в себе как транзиторные, так и проводники локального предназначения, терминальные нервные сплетения находятся на уров­не конечных сосудистых разветвлений и микроциркуляторного русла, состоят из проводников и терминалей, обеспечивающих исключительно иннервацию близ­лежащих структур.

Гистологически подробно изучена микроструктура серозной и фиброзной оболочек печени, их послойное волокнистое строение, описаны «узлы» серозной оболочки, выявленные нами на уровне гепатолигаментарных границ, выполняю­щие важную роль в фиксации органа.

Микроскопическое исследование позволило комплексно изучить вне- и внутриорганные составные элементы гепатолигаментарного комплекса: крове­носное и лимфатическое микроциркуляторное русло, нервные стволы и волокна

(миелиновые и безмиелиновые), нервные клетки и их скопления (ганглии, микро­ганглии) разных размеров и форм, состав клеточных популяций, пери- парава-зальные и поливалентные сплетения, а также полиморфные концевые структуры.

В составе ГЛК выявлены зоны с наибольшей концентрацией нервноволок-нистых, нервноклеточных и рецепторных структур, которые, в контексте их мор-фофункциональной целостности, можно отнести к рефлексогенным зонам. Это области ворот печени и жёлчного пузыря, area nuda, переходные гепатолигамен-тарные зоны и др.

В паренхиме печени выявлены меж- и внутридольковые нервные пучки нерв­ные пучки, сплетения (включая адренергические и холинергические), одиночные нервные клетки и микроганглии, пуговчатые внутридольковые нервные оконча­ния и т.д.

Установлено, что иннервация паренхимы печени обеспечивается нервными пучками и волокнами из состава печёночных (переднего, заднего и кавопеченоч-ного) и внутрисвязочных сплетений, которые своими терминалями достигают меж- и внутридолькового уровня в составе периваскулярных сплетений из состава глиссоновых триад.

Нервные элементы обнаружены на всех уровнях ветвления афферентных и эфферентных сосудов органа, а также между гепатоцитами печёночных долек. В паренхиме печени были выявлены меж- и внутридольковые нервные волокна и пучки, расположенные преимущественно по ходу соединительнотканной перива-скулярной оболочки, в междольковых пространствах (Kiernаn), а также хорошо выраженные периваскулярные сплетения.

Учитывая, что все структурные единицы, относящиеся к иннервации изучае­мых структур, тесно связаны между собой как в морфологическом, так и в функ­циональном аспекте, мы считаем возможным объединить их в понятие единый ин-нервационный аппарат ГЛК.

Проведенное комплексное исследование позволило нам сделать ряд важных выводов относительно морфологии нервно-сосудистого аппарата ГЛК, морфо-функциональной организации его вегетативной нервной системы, а также углу­бить и расширить современные представления относительно их функциональной роли, что имеет важное значение для медицинской практики.

Выводы

1. Иннервация гепатолигаментарного комплекса осуществляется афферент­ными и эфферентными нервными волокнами от спинальных узлов, узлов симпати­ческого ствола и блуждающего нерва. Они достигают зоны иннервации в составе соответствующих нервов и сплетений, являющихся источником иннервации, ко­торые могут быть главными, постоянными, присутствующими у большинства субъектов, и добавочными, вторичными, вариабельными, присутствующими от случая к случаю.

  1. К главными источникам иннервации ГЛК относятся переднее (сопровож­дающее общую печёночную артерию и её ветви) и заднее (сателлит воротной ве­ны) печеночные сплетения, оба производные чревного сплетения, ветви блуж­дающих нервов (прямые или посредством чревного сплетения, пищеводного и желудочного сплетений), ветви узлов симпатического ствола (грудного отдела -большой и малый чревные нервы и поясничного), ветви диафрагмальных нервов, преимущественно правого ( прямые или посредством поддиафрагмальных и чрев­ного сплетений), нижние межреберные нервы, сплетение нижней полой вены и печёночных вен (кавопечёночное сплетение). Важным источником иннервации связок печени являются рекуррентные (восходящие) нервные пучки и волокна, отходящие от перипеченочного сплетения.
  2. Добавочные источники иннервации ГЛК включают прямые ветви правого чревного узла, диафрагмального и правого блуждающего нерва к задней поверх­ности печени, а также ветви обоих вагусных стволов к воротной зоне органа.
  3. Внутриорганное распределение нервных элементов соответствует ветвле­нию сосудов и желчных путей в зависимости от долевой, зональной, сегментарной и дольковой структурной организации печени, формируя по их ходу пара- и пери-васкулобилиарные сплетения, локализованные в общих соединительнотканных футлярах (capsulae fibrosae perivasculares). Между разветвлениями внутриорганных нервных сплетений существуют разнообразные двухсторонние нервные связи, зо­ны перекрытия, внутри- и межсистемные «анастомозы».
  4. Внутрипечёночные, интрамуральные жёлчного пузыря и внутрисвязочные нервные сплетения могут быть подразделены на первичные, вторичные и терми­нальные.
  5. Иннервация паренхимы печени обеспечивается нервными пучками и во­локнами из состава печёночных (переднего, заднего и кавопеченочного) и внут-рисвязочных сплетений, которые своими терминалями достигают меж- и внутри-долькового уровня в составе периваскулярных сплетений из состава глиссоновых триад. Нервные элементы обнаружены на всех уровнях ветвления афферентных и эфферентных сосудов органа, а также между гепатоцитами печёночных долек.
  6. Нервноклеточные структуры (ганглии, микроганглии, единичные нервные клетки), расположены вне- и внутриорганно, представляют собой перифериче­ские центры иннервации ГЛК. Они расположены на всём протяжении от ЦНС до иннервируемого органа, включая его строму и паренхиму, и представляют собой постганглионарные нейроны и клетки Догеля I и II типа, на уровне которых замы­каются местные рефлекторные дуги, обеспечивающие «многоступенчатую» эф­ферентную иннервацию печени и ее связок.
  7. В составе ГЛК выявлены зоны с наибольшей концентрацией нервново-локнистых, нервноклеточных и рецепторных структур, которые можно отнести к рефлексогенным зонам. Это области ворот печени и жёлчного пузыря, area nuda, переходные гепатолигаментарные зоны и др.
  8. Все нервные элементы, обеспечивающие иннервацию всех структур ГЛК, связаны как в морфологическом, так и в функциональном аспекте, представляя собой компоненты единого иннервационного аппарата.
  9. Между нервным аппаратом органокомплекса и нервными структурами соседних органов (желудок, 12-перстная кишка, поджелудочная железа) установлены межнервные связи, представляющие собой морфологический субстрат висцеро-висцеральных рефлексов в норме и при патологии.

Катеренюк И.М.

Университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану г. Кишинэу, Республика Молдова Кафедра анатомии человека

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *