Бариатрическая хирургия как метод лечения ожирения у детей и подростков

Знания хирургической анатомии при выполнении операций на органах брюшной полости имеют огромное практическое значение, дают хирургу воз­можность безопасного манипулирования хирургическими (эндоскопическими) инструментами с целью оперативного лечения той или иной хирургической пато­логии и даже патологического ожирения. Сегодня ожирение можно смело назы­вать и хирургической патологией, а бариатрическую хирургию – уже не просто хирургией ожирения, а метаболической хирургией, поскольку она дает возмож­ность эффективно воздействовать на заболевания и состояния, объединенные по­нятием «метаболический синдром». Метаболический синдром представляет со­бой сочетание конституционально-алиментарного ожирения, дислипопротеине­мии, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, синдрома Пиквика (ночное и дневное апноэ) [3, 4, 5, 9]. В 2010 году около 43 миллионов детей в воз­расте до 5 лет имели избыточный вес. Считавшиеся ранее характерными для стран с высоким уровнем доходов, избыточный вес и ожирение теперь получают все большее распространение в странах с низким и среднем уровнем доходов, осо­бенно в городах. В развивающихся странах детей с избыточным весом насчитыва­ется почти 35 миллионов, а в развитых – 8 миллионов [10]. Что касается Беларуси, то по разным данным, избыточным весом страдает от 30% до 52% населения.

Добиваясь снижения массы тела с помощью хирургических методов, можно эффективно влиять на течение метаболического синдрома и его осложнений. Главным условием для использования одного из видов бариатрических вмеша­тельств является установление алиментарной причины увеличения массы тела. Доказано, что более 90% случаев связанно именно с избыточным приёмом пищи и неадекватной физической нагрузкой. Менее 10% случаев ожирения кроется в эн­докринологической или неврологической патологии. В этом случае проводится дополнительное обследование. Для определения показаний к операции при ожи­рении необходимо знать (Индекс массы тела Кетле) ИМТ: позволяет определить степень избыточности веса и связанную с ним степень риска развития сопутст­вующих ожирению заболеваний. Определение ИМТ: показатель массы тела в ки­лограммах следует разделить на показатель роста в метрах, возведенный в квадрат, т.е.: ИМТ = вес (кг) : [рост (м)]2. Если ИМТ равен: 20-25 – нормальный вес те­ла; риск для здоровья отсутствует; 25-30 – избыточная масса тела; риск для здо­ровья повышенный, рекомендуется снизить массу тела; 30-35 – ожирение; риск для здоровья высокий, необходимо снизить массу тела; 35 и более – резко выра­женное ожирение; риск для здоровья очень высокий. При массивном ожирении (ИМТ > 35-40) с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при неэффективно­сти консервативного лечения (потеря массы менее 10 кг в течение 3 мес.) показа­ны хирургические методы лечения. 14 Международный конгресс по лапароскопи­ческой хирургии, состоявшийся в Приже в августе 2009 года, еще раз подчеркнул опасность эпидемии ожирения и необходимости внедрения в практику лечения ожирения у детей и подростков, хирургических методов бариатрической хирур­гии: регулированное бандажирование желудка, рукавная гастрэктомия и др..

К настоящему времени предложено более 40 различных видов бариатриче-ских операций. В мировой практике с использованием эндовидеохирургических технологий в бариатрии наиболее широкое распространение получили шесть операций:

  1. 1. Adjustable (Lap-Band) Gastric Banding (регулируемое бандажирование желудка).
  2. Gastric sleeve resection (гастропластика в виде «рукава»).
  3. Roux-en-Y Gastric Bypass (желудочное шунтирование).
  4. Biliopancreatic derivation with duodenal switch; The Scopinaro biliopancreatic derivation (билиопанкреатическое шунтирование).
  5. Small bowel bypass (тонкокишечное шунтирование).
  6. Installing intragastric balloon (установка интрагастрального баллона).

По определению Всемирной организации здравоохранения, кандидатами на хирургическое лечение ожирения являются подростки, чей индекс массы тела ра­вен 40, (обычно 13 лет для девочек и 15 лет для мальчиков), с сопутствующей па­тологией, связаной с ожирением при условии, что другие методы лечения не при­вели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопут­ствующие заболевания. Хирургическое лечение должно проводиться в учрежде­ниях только с опытом выполнения бариатрических операций, профессионально подготовленным коллективом и современным медицинским оборудованием для постоянного контроля в процессе операции и в послеоперационном периоде. Как правило, после хирургического вмешательства масса тела уменьшается в течение первого года на 50-70%, причем наиболее интенсивно – в первые 6 месяцев [5, 6, 8, 10]. По рекомендации ВОЗ эффективность лечения оценивается на этапе сни­жения массы тела: успешно – уменьшение ее более чем на 5 кг с сокращением влияния факторов риска; отлично – уменьшение более чем на 10 кг; исключитель­но – более чем на 20 кг. На этапе поддержания массы тела – увеличение ее менее чем на 3 кг в течение 2 лет наблюдения, а также устойчивое уменьшение окружно­сти талии на 4 см.

Представляем Вашему вниманию фрагмент научно-практической работы по хирургическому лечению детей и подростков с патологическим ожирением, с ис­пользованием лапароскопической техники, а именно, – методик LAGB и LSG.

Бандажирование желудка объёмно регулируемой манжеткой (кольцом) (LAGB) – на желудок одевается силиконовое кольцо, которое подсоединено че­рез тонкую трубочку к устройству, вшитому в стенку живота (Port). Это устрой­ство позволяет врачу изменять диаметр кольца. Кольцо делит желудок на два объ­ёма таким образом, что верхний маленький объём становится функциональной частью желудка. Таким образом, маленькое количество еды, который наполняет верхний объём, вызывает преждевременное насыщение. Продолжительность опе­рации 1-1,5 часа. Госпитализация 1-2 дня. Операция приводит к потере 50% из­быточного веса.

Рукавная гастропластика (Gastric sleeve resection) (LSG) – при этой опе­рации, отсекая большую кривизну желудка, хирург придаёт желудку форму рукава. Таким образом, уменьшается объём желудка, что уменьшает аппетит и не позво­ляет принимать много пищи. Продолжительность операции 1-2 часа. Госпитали­зация 2-5 дней. Снижение веса 50-60% от избыточного веса.

В отделении общей хирургии нашего медицинского центра, начиная с 2005 года, начато выполнение бариатрических операций LAGB и LSG у детей и подро­стков с избыточной массой тела и ожирением в возрасте от 13 до 18 лет. Исходя из опыта и клинического наблюдения, мы больше склонны к выполнению рукав­ной гастрэктомии у пациентов с ожирением (также у детей и подростков), т.к. в случае необходимости (осложнений), сохраняется возможность сравнительно легко переделать рукавную гастрэктомию в желудочное или билиопанкреатиче-ское шунтирование. Всего выполнено 10 бариатрических операций, включающих: 9 рукавных гастрэктомий и 1 бандажирование желудка. Все операции выполнены лапароскопически. Среднее время выполнения бариатрической операции состав­ляло – 1 час 46 минут, количество дней, проведенных в отделении – 3,7. Отмеча­лось одно осложнение при выполнении рукавной гастрэктомии: при перитониза-ции механического шва культи желудочного рукава в шов была захвачена слизи­стая противоположной стенки желудка, что привело к сужению его просвета (клинически: тошнота и рвота, рентгенологически: непроходимость контрастно­го вещества). Срочно выполнена повторная операция – удаление прошивной ли­гатуры. Наступило выздоровление. Двум подросткам после первичного бандажи-рования желудка из-за неэффективности лечения и последующих осложнений вы­полнена рукавная гастрэктомия. Наблюдение за подростками проводилось в те­чение 2-х лет. Так, в первый месяц, отмечалось снижение веса от 2 до 22 кг (в среднем – 11,7), на третий месяц – от 17,8 до 43 кг (27,28), через 6 месяцев и год, соответственно: на 25,5 и 63,9 кг. При этом ИМТ у оперированных подростков постепенно снижался (от 55,16 кг/м2 до 25,39 кг/м2). Показатели артериального давления приходили к норме. Цифры уровня глюкозы, холестерина низкой плот­ности в крови не превышали нормальные. Значительно улучшалось психосомати­ческое состояние подростков.

В заключение хочется отметить, что и снижение веса путем хирургического вмешательства не всегда гарантирует пожизненного решения проблемы. Только переход к более здоровому образу жизни, правильному питанию и активному за­нятию спортом поможет ребенку и во взрослом состоянии оставаться стройным и успешным!

Теплицкий С.С., Герон Н.

Медицинский Центр Барух Паде Нория, Нижняя Галилея, Израиль Отделение общей хирургии

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *