Анатомо-хирургические особенности элементов печеночной ножки в макроскопическом аспекте

В настоящее время в хирургической практике встречается огромное разно­образие анатомических индивидуальных вариантов желчных путей.

Из значительного количества вариантов сосудов этой области их общая доля составляет 40-50%, а около 10-20% населения земного шара являются их носите­лями.

Таким образом, теоретически можно утверждать, что для каждого второго человека расположение элементов артериальной и желчной системы ворот пече­ни и печеночной ножки являются индивидуальными. Более того, их взаимодейст­вие на уровне печеночной ножки часто меняется на фоне воспаления желчного пузыря или прилежащих образований.

Анатомическим вариантам локализации внепеченочных желчных путей, включая артерии и их ветви, посвящено множество работ.

На первый взгляд, кажется, что данная проблема является достаточно изу­ченной. Однако, несмотря на это, каждая встреча с атипической локализацией анатомических структур в составе гепатодуоденальной связки представляет для хирурга дилемму и часто способствует возникновению тяжелых осложнений.

В области гепатодуоденальной связки и ворот печени производятся много­численные хирургические вмешательства.

Холецистэктомия как традиционная, так и лапараскопическая, резекции пе­чени, желудка и поджелудочной железы, дуоденотомии, холедохотомии, холеци-стотомии и др. могут осложниться технически по причине различных топографи­ческих взаимоотношений, иногда очень сложных, экстрапеченочных желчных протоков и артерий данной области.

Разные варианты происхождения, числа и траектории пузырной артерии в ассоциации со сложностью взаимоотношений её с пузырным протоком, с общим желчным протоком, правой печеночной артерией и другими соседними образова­ниями, делают иногда холецистэктомию опасной, рискованной, могут способст­вовать появлению тяжелых осложнений как в интра- так и в постоперационном периоде.

Повреждение правой печеночной артерии, принятие её за другой сосуд или её перевязка во время мобилизации пузырного протока представляет собой «тра­гедию» в такого рода операциях, в последствии которых, при попытке остановки кровотечения, может возникнуть травматический стеноз основного желчного пу­ти, а иногда и летальный исход. Случайное появление кровотечения нарушает нормальный ход оперативного вмешательства.

Повреждение внепеченочных желчных путей проявляется не так отчетливо, как повреждение пузырной артерии, правой печеночной артерии или воротной вены. Чаще это повреждение подтверждается в первые дни послеоперационного периода, когда появляется желчный перитонит, что требует повторной лапарото-мии на фоне тяжелого общего состояния. Возможны также и травматические по­вреждения, как, например, во время манипуляций в области нижнего супрадуоде-нального сегмента или на внутриподжелудочном участке холедоха, при которых могут быть задеты головка поджелудочной железы, проток поджелудочной желе­зы, гастродуоденальная артерия или ее ветви.

Цель работы состоит в изучении анатомических вариантов и взаимоотно­шений между желчными и артериальными элементами на уровне ворот печени в пределах гепатодуоденальной связки в макроскопическом аспекте.

Задачи исследования:

– изучение индивидуальной вариабельности архитектоники печёночных ар­терий, включая происхождение и анатомические варианты пузырной артерии;

– установить вариабельность основных желчных протоков, включая анатоми­ческие варианты пузырного протока и его слияние с общим печеночным прото­ком;

– осуществить анализ и оценку некоторых аспектов взаимоотношения между элементами сосудов и протоков печеночной ножки;

– определить варианты и частоту классических границ треугольника Кало, как топографической области, в которой обнаруживается и имобилизируется единичная или множественные пузырные артерии.

Материалы и методы исследования. Методом анатомической препаровки были из учены 25 анатомических препаратов.

После изъятия печень тщательно промывалась, жировая ткань вокруг основ­ных структур гепатодуоденальной связки удалялась, а печеночные артерии, пу­зырная артерия (ПА), общий печеночный проток (ОПП), пузырный проток (ПП), холедох – изолировались.

На данном этапе измерялись: длина и диаметр ПП, место соединения ПП с ОПП (ниже или выше соединения правого печеночного протока с левым пече­ночным и на каком расстоянии), угол их слияния, длина ствола ПА, число ветвей, начало ПА по отношению к холедоху, количество ПА, устанавливались взаимоот­ношения между элементами артериальной и желчной систем.

Полученные анатомические препараты были сфотографированы и докумен­тированы, обращая особое внимание случаям со сложным расположением эле­ментов данной области или с наличием дополнительных сосудов и протоков.

Полученные результаты. Макроскопическая препаровка позволила вы­явить индивидуальные особенности расположения протоков и сосудистых эле­ментов в области печеночной ножки, осветить ряд параметров как морфометрических, так и касающихся взаимоотношений между исследуемыми анатомически­ми элементами.

При изучении индивидуальной вариабельности ПП, как основные парамет­ры, были взяты его длина и диаметр. Итак, длина ПП составляла 1,8-4,3 см, в среднем 3,05 см, а диаметр – между 0,15 и 0,7 см, в среднем 0,42 см.

Короткий ПП, менее 2,0 см, был обнаружен в двух случаях (9,5%), длиной 2­3 см – в 9 случаях (42,8%), а на 9 препаратах его длина составляла 3-4 см (42,8%). ПП длиннее 4 см был выявлен на одном единственном препарате и составлял 4,3

см (4,8%).

Относительно процентного распределения частоты диаметров ПП, были получены следующие результаты: ПП тоньше 0,2 см в одном случае (4,8%), диа­метром между 0,2 и 0,4 см 16 случаев, что составляет 76,2% исследованных препа­ратов, а в оставшихся 4 случаях был обнаружен ПП диаметром более 0,4 см (19%).

Угол слияния ПП с ОПП на исследованных препаратах составил 25 -700, в среднем 47,50. Соединения под прямым или развернутым углом не было обнару­жено.

ПП вливается в ОПП на разном уровне от места слияния правого печеноч­ного протока с левым. На препаратах, описанных нами, это расстояние варьирует между 0 и 5,2 см, среднее значение – 2,7 см. Расстояние 0 считается в тех случаях, когда ПП сливается с желчными печеночными протоками в месте соединения правого печеночного протока с левым.

Слияние ПП на уровне соединения печеночных каналов создает впечатление « утроения » зоны, таким образом, общий печеночный канал исчезает, а весь желчный сегмент, подлежащий месту соединения, представлен холедохом. В такой ситуации ПА также имеет нестандартную траекторию – на своем пути она пере­секает правый печеночный проток спереди, чтоб потом направиться в сторону шейки пузыря.

Довольно низкое вливание ПП, т.е. слияние ниже места соединения пече­ночных каналов на 4,0 см и более, было обнаружено в 2-х случаях на наших препа­ратах, что составляет 9,5%.

Тип слияния ПП с ОПП также различен. ПП может впадать в ОПП со всех его четырёх сторон. На исследованных нами материалах в 12 случаях (57,1%) ПП соединялся с ОПП справа, а в 9 случаях (42,9%) – спереди.

Что касается траектории ПП, то в 11 случаях последний был ориентирован справа налево и нисходяще (52,3%), в 8 случаях – спереди назад и нисходяще (38,1%), на единственном препарате – справа налево горизонтально и ещё в од­ном случае – спереди назад и также горизонтально (по 4,8% каждый случай).

ПА на исследованных нами макропрепаратах печени начиналась от ствола правой печеночной артерии (ППА) в 15 случаях, что составляет 71,4%, в 3 случаях – от ветви ППА (14,3%), в других 3 случаях ПА начиналась более отдалённо, чем обычно, т.е. в одном случае – от левой печеночной артерии (ЛПА), что составляет 4,8%, и в двух случаях – от правой желудочной артерии (9,5%).

Что касается начала ПА по отношению к ОПП, мы получили следующие ста­тистические данные: в 12 случаях (57,1%) ПА начиналась справа от желчных пу­тей, два случая из которых были представлены двумя пузырными артериями, но обе начинались справа от желчных путей, в 7 случаях (33,3%) ПА начиналась слева от ОПП, а, направляясь впоследствии в сторону шейки желчного пузыря, приво­дила к сложным взаимоотношениям как с желчными путями, так и с артериями этой области.

На одном препарате (4,8%) ПА начиналась по одной линии с ОПП и еще в одном единственном случае (4,8%) обнаружились две пузырные артерии, из ко­торых одна начиналась справа от желчных протоков, а вторая – слева от них.

Что же касается количественной оценки, то в 17 случаях (80,9%) ПА была единичной и в 4 случаях обнаружены 2 пузырные артерии (19,1%).

В двух случаях ПА имела короткий ствол, в первом случае – 0,4 см и во вто­ром – 0,8 см.

На наших препаратах ППА имела следующий ход: в 19 случаях (90,5%) ППА проходила между воротной веной и печеночным протоком и в 2-х случаях (9,5%) ППА проходила спереди и, соответственно, сзади от этих элементов.

Выводы

  1. Индивидуальные морфологические и топографические особенности сосу­дистых и желчных элементов печеночной ножки крайне непостоянны и представ­ляют повышенный интерес при радиологическом, лапараскопическом, эндоско­пическом исследованиях и, тем более, при хирургических вмешательствах в этой области.
  2. Правая печеночная артерия по отношению к основным желчным прото­кам расположена в основном между общим печеночным протоком и воротной ве­ной (90,5%), и только иногда (9,5%) проходит спереди общего печеночного про­тока, приближаясь к стенке, шейке или протоку пузыря, а с последним может кон­тактировать непосредственно. Правая печеночная артерия, располагаясь спереди от общего печеночного протока, может формировать кривую с выпуклостью, на­правленной вперед, получившей название «горб гусеницы» (4,4%) или может служить источником нескольких пузырных артерий (6,6%). Атипическая локали­зация правой печеночной артерии может осложнить холецистэктомию, представ­ляя собой повышенный фактор риска в возникновении ятрогений.
  3. Пузырная артерия также может варьировать по численности, началу и взаимоотношений с соседними образованиями. В большинстве случаев она еди­ничная. Две пузырные артерии были обнаружены примерно в 1/5 случаев (19,04%).

Гузун Г.Ф., Туркин Р.Ф., Катеренюк И.М., Топор Б.М., Жалбэ И.

Университет медицины и фармации им. Николая Тестемицану

г. Кишинэу, Республика Молдова Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *