Анатомические предпосылки выполнения операций азиго-портального разобщения при портальной гипертензии

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка обосно­ванно считается наиболее частой причиной высокой летальности пациентов с внутрипеченочной формой портальной гипертензии, являясь самостоятельным фактором либо способствуя прогрессированию печеночно-клеточной недоста­точности. В патогенезе кровотечений при различных уровнях блока портального кровотока важную роль играет длительное превышение давления в портальной системе свыше 10-12 мм рт.ст., способствующее формированию коллатеральных шунтирующих путей оттока крови. Наиболее частыми источниками кровотечений становятся портокавальные анастомозы кардиоэзофагеальной зоны. В их форми­ровании участвуют, с одной стороны, левая желудочная и короткие желудочные вены из системы воротной вены, и с другой – непарная и полунепарная вены из системы верхней полой вены. Реже источниками кровотечений становятся гемор­роидальные вены, расширяющиеся вследствие сброса крови из портальной систе­мы по нижней брыжеечной вене через верхнюю прямокишечную вену в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены и далее – внут­ренние и общие подвздошные вены. Клинически более сложно диагностируемы­ми и еще более редко встречающимися являются кровотечения из варикозно рас­ширенных вен тонкой и толстой кишок, вследствие портокавальных анастомозов между ветвями тощекишечных, подвздошнокишечных, подвздошно-ободочной, ободочных и сигмовидных вен из системы воротной вены и ветвями поясничных вен впадающих в нижнюю полую вену и восходящих поясничных вен, продол­жающихся краниально в парную и полунепарную вены и анастомозирующих кау-дально с общими подвздошными венами.

Двунаправленный характер оттока венозной крови от пищевода в естествен­ных условиях происходит по ветвям парной, полунепарной и щитовидных вен в систему верхней воротной, а также вследствие наличия анастомозов с ветвями ле­вой желудочной вены в систему воротной вены. В случаях повышения портально­го давления осуществляется сброс крови из системы воротной вены в систему верхней полой, с постепенным расширением вен, степень которого обусловлена анатомическими особенностями анастомозов и уровнем портального давления.

Отличительной чертой, играющей роль при разработке и осуществлении операций азигопортального разобщения, является расположение вен пищевода в четыре слоя. Внутриэпителиальные вены при фиброгастродуоденоскопии на фоне портальной гипертензии создают эффект красных пятен. Следующими по счету являются поверхностное, а затем глубокое подслизистое сплетение, где располо­жены наибольшие по диаметру вены, связанные с венозной сетью желудка. Адвен-тициальное сплетение с помощью перфорирующих вен соединяется с глубоким подслизистым сплетением. Наиболее выражено развитие венозных сосудов в нижней трети пищевода. Слой перфорирующих вен в мышечном слое эзофаго-кардиального перехода визуализируется в виде небольшого диаметра сосудов с малым количеством анастомозов. Во внутреннем циркулярном слое вены ориен­тированы преимущественно перпендикулярно оси пищевода, в наружном про­дольном слое их направление совпадает с осью пищевода и они участвуют в фор­мировании околопищеводного (адвентициального) венозного сплетения.

При портальной гипертензии происходит преимущественное расширение вен собственной пластинки слизистой и подслизистой основы пищевода. Имеет значение выделение палисадной зоны в пищеводе вблизи кардиального отверстия и на 3-4 см краниальнее, в связи с тем, что именно в этой зоне в 90% происходит разрыв варикозно-расширенных вен. В данной анатомической зоне происходит интенсивное новообразование венозных сосудов, которые располагаются пре­имущественно в собственной пластинке слизистой оболочки. Вновь образовав­шиеся сосуды имеют истонченную, атрофированную, легко разрывающуюся стенку. Способствующими возникновению кровотечений в данной зоне являются также эрозивно-язвенные изменения слизистой. В кардиальной части желудка от­мечается дилатация существующих вен, происходит нарушение строения их эла­стического каркаса с последующими кавернозными изменениями.

Целесообразно разделение группы операций азиго-портального разобщения по степени разобщения на частичные (эндоскопическая склеротерапия, рентге-нэндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены, трансэзофагеальное и трансгастральное прошивание варикозно расширенных вен, диссекция пищевода и операции деваскуляризации) и тотальные (гастрэктомия, проксимальная резек­ция желудка и абдоминального отдела пищевода, операции Sugiura-Futagava). Эффективность и долговременность эффекта данной группы операций напрямую зависит от обширности разъединения и прекращения сброса крови из портальной системы в систему внутриэпителиального и подслизистого пищеводных сплете­ний.

Автор: Могилевец Э.В., Гарелик П.В., Мармыш Г.Г., Цилиндзь И.Т.

Гродненский государственный медицинский университет г. Гродно, Республика Беларусь Кафедра общей хирургии

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *