Анатомические аспекты чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря под УЗ-наведением

За последние 10-20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулезным холециститом (Прудков М.И., 2002; Kassab et al., 2006). В настоящее время в аб­доминальной хирургии острый холецистит и его осложнения занимают второе место после острого аппендицита, а послеоперационная летальность составляет 4-10%, возрастая в группе лиц пожилого и старческого возраста до 26% (Ермолов А.С. и соавт., 2004). Накопление опыта выполнения операций из малых доступов в желчной хирургии способствовало тому, что острый калькулезный холецистит из противопоказания превратился в показание к этим способам оперирования (Peng W.K. et al., 2005). Однако результаты применения малоинвазивных техно­логий в хирургическом лечении острого холецистита остаются неудовлетвори­тельными. Авторы подавляющего большинства работ, посвященных этой теме (Седов В.М., 1996; Андреев А.Л., 1999; Емельянов С.И., 2001; Сажин В.П., 2002; Тимошин А.Д., 2003; Simopoulos et al., 2005), считают основной причиной не­удовлетворительных результатов трудности оперирования в условиях воспали­тельного инфильтрата, что ведет к повышенному риску повреждения внепеченоч-ных желчных протоков и кровеносных сосудов, росту числа интраоперационных ранений желчного пузыря и, как следствие, к резкому увеличению числа длитель­ных операций (свыше 120 минут) и переходов на лапаротомию. Из существующих способов декомпрессии желчного пузыря, как этапа подготовки больного к по­следующей операции в «холодном» периоде, при остром холецистите предпоч­тение многих авторов отдается вмешательствам под контролем ультразвука. Из­вестно, что областью безопасного проведения чрескожной чреспеченочной пунк­ции является средняя треть ложа желчного пузыря (С.В. Иванов, О.И. Охотников, О.С. Горбачева, 1999).

Целью работы являлось изучить и проанализировать количество и техниче­ское выполнение чрескожных чреспеченочных пункций желчного пузыря, а также некоторые анатомические особенности при их осуществлении у больных, нахо­дившихся на лечении в хирургическом отделении УЗ «Городская клиническая больница №4 г. Гродно» с 2002 по май 2011гг. включительно по поводу острого холецистита.

Материалы и методы. Материал работы – анализ историй болезней пациен­тов c изучением особенностей анатомического расположения желчного пузыря при УЗИ у больных, которым была произведена его чрескожная чреспеченочная пункция.

Результаты и обсуждение. С января 2002 года по май 2011гг. на лечении в хирургическом отделении УЗ «Городская клиническая больница №4 г. Гродно» находились 57 больных, которым была выполнена чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря (ЧЧПЖП). Из 57 больных у 44 ЧЧПЖП была произ­ведена по поводу острого холецистита с отсутствием эффекта от консервативных мероприятий; при этом у 18 была выявлена эмпиема, а у 6 – водянка желчного пу­зыря. У 13 из 57 больных пункция сочеталась с дренированием желчного пузыря вследствие механической желтухи, причиной которой являлись хронический пан­креатит, рак поджелудочной железы, а также холедохолитиаз.

При выполнении операции учитывалось расположение средней трети ложа желчного пузыря в проекции центра вхождения иглы, а также то обстоятельство, что пункционный канал должен обязательно проходить через паренхиму печени и лишенную брюшного покрова, прилегающую к печени, часть стенки желчного пу­зыря. В этом случае по ходу пункционного канала в паренхиме печени образуется сгусток крови, который достаточно надежно предотвращает желчеистечение. С учетом этого обстоятельства у 23 пациентов (40.4%) пункция выполнялась по среднеключичной линии в правом подреберье, у 12 (21.2%) – по переднеподмы-шечной линии в правом подреберье, у оставшихся 22 больных (38.3%) пункция производилась через межреберья, а именно: по переднеподмышечной линии – в VII межреберье у 4 больных, в VIII межреберье у 11 больных, в IX – у 1 пациента и в X межреберье у 3 больных. У 1 пациента ЧЧПЖП была выполнена по средне-подмышечной линии в VIII межреберье. Также имела место пункция желчного пузыря по среднеключичной линии в VIII межреберье у 2 больных. Осложнений после выполнения указанных манипуляций среди данных пациентов выявлено не было. Чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря сопровождалась ас­пирацией содержимого с промыванием полости пузыря растворами антисептиков и введением антибиотиков. В большинстве случаев воспалительный процесс уда­валось разрешить пункционным методом, однако у одного больного эмпиема пу­зыря не купировалась, и его пришлось оперировать в срочном порядке. Это сви­детельствует о необходимости разработки дополнительных методов, совершенст­вующих возможности пункционного лечения.

Выводы

  1. Область безопасного проведения чрескожной чреспеченочной пункции -средняя треть ложа желчного пузыря.
  2. Пункцию желчного пузыря рекомендуется выполнять по среднеключичной или переднеподмышечной линиям. В зависимости от высоты стояния печени она может быть выполнена в VII-X межреберьях или в подреберной области.
  3. Наиболее благополучным для проведения пункции является внутрипеченочное расположение желчного пузыря, отсутствие у него брыжейки, что обеспе­чивает профилактику истечения желчи в брюшную полость и, как следствие, раз­витие желчного перитонита.
  4. Перспективно применение чрескожной чреспеченочной пункции желчно­го пузыря при остром холецистите совместно с лазерным облучением.

Дешук А.Н., Довнар И.С., Колешко С.В.

Гродненский государственный медицинский университет г. Гродно, Республика Беларусь Кафедра общей хирургии

Источник: Актуальные вопросы оперативной хирургии и клинической анатомии : материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии / Ю.М. Киселевский (отв. редактор) [и др.]. – Гродно : ГрГМУ, 2011. – 258 с.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *